実習お疲れ様です！
実習で疲れて帰ってきたのに、まだ記録をしないといけない…
明日の準備もしないといけない・・・
でも早く寝たい…
そんな悩みを抱えている看護学生の皆さん！！
この記事を読んでみてください。
この記事では、
看護記録とは何か、を踏まえたうえで
看護実習記録のヒントをChatGPTから得る方法
を提案しています。
皆さんが少しでも早く休めるように、看護記録に役立つヒントをお届けしますね！！
看護記録とは何か、看護記録の目的
ChatGPTを使用する前に、
看護記録とは何か
看護記録の目的
について理解しておきましょう。
看護記録とは、あらゆる場で看護実践を行うすべての看護職の看護実践の一連の過程を記録したものである。
公益社団法人日本看護協会
看護記録の目的は、「看護実践を証明する」こと、「看護実践の継続性と一貫性を担保する」こと、「看護実践の評価及び質の向上を図る」ことである。
１.看護実践を証明すること
看護記録は看護を実際に行ったという証明になります。
＝訴訟になったときに、重要な証拠となる
看護記録に書いていないことは
・観察していない
・看護を実践していない
と判断される場合があります。
２.看護実践の継続性と一貫性を担保する
看護記録を通して情報共有を行う。
そして、どの看護師でも同じように看護を行えるようにする。
3.看護実践の評価及び質の向上を図る
より良い看護を提供するために
・患者さんにとって効果的であったこと
・逆に効果的では、なかったこと
これらを記載して、この後の看護の方向性を考える。
看護記録って何をかくの？
看護記録には、「看護職の看護実践の一連の過程」を記載する。
「看護職の看護実践」は以下の二つがあります。
・療養上の世話
・診療補助
看護記録にはこれらの過程（行ったこと・観察したこと等）を記載していきます。
療養上の世話の記録
①看護問題に対して、看護計画に基づく介入の記録
例）＃ 便秘 ＃ 嚥下障害 等
②看護計画に基づかないケアの記録
例）術後安静が必要な患者の清拭
診療補助の記録
③患者の病状観察の記録
例）術後患者を観察したこと
④医師の指示に基づいた、処置などの記録
例）鎮痛薬の投与 褥瘡の処置 等
これら①～④は内容ごとに記録を書き分ける必要があります。
経過記録の書き方
経過記録には以下の二種類の書式があります。
・POS（問題志向型システム）
・DAR（フォーカス・チャーティング）
多くの病院が、POSを採用していると思います。
学校の書式に従って、記録をしてください。
ポイント
・看護計画に基づいて行った介入とそうでない介入の記録は別に書く
・必ず「看護問題ごとに」書く
・自分の憶測や気持ちを書かない
これらを踏まえて、ChatGPTにヒントを得て、記録を書いていきましょう。
ChatGPTを使用するときの注意点
ChatGPTを使用する際は以下のことを注意しましょう。
①情報漏洩
ChatGPTは、ユーザーが入力した文章ややり取りをトレーニングや学習データに使用することがあります。
個人が特定される情報（例：個人名、病院名、生年月日など）は入力しないようにしましょう。
OpenAIでは、プライバシーコントロール機能をオンにしている場合、送信された情報はトレーニングや学習データに使用されません。
この機能を利用することで情報の安全性を確保できますが、個人情報の保護のためにも、特定の情報は入力しないことが重要です。
②内容の適切性
医療分野、特に看護などの専門的な知識については、ChatGPTが提供する情報が不十分である可能性があります。
そのため、ChatGPTから得た情報は必ず利用者自身で精査し、確認する必要があります。
（単にコピーして貼り付けるだけでは不十分です！）
例えば、以下の点について確認しましょう
- 診断名は正しいか？
- 誤字や誤記がないか？
- 提供された情報は正確か？
- 言い回し、表現が不自然ではないか？ など
特に看護においては、個別性が重要視されます。
AIは感情や経験に基づくアドバイスを提供することができません。
そのため、状況に応じた感情的な配慮や、個々の患者に最適な対応については、AIに頼らずに実習で経験を積むことが大切です。
③情報が最新でない可能性がある
ChatGPTは常に最新のデータを反映しているわけではありません。
そのため、特に最新の医療情報やガイドラインについては、別の信頼性の高い情報源を確認することが推奨されます。
④ChatGPT利用の依存性
患者情報を入力することで簡単に回答を得ることができ、とても便利ですが、過度に依存することは危険です。
看護実践において自分で考え、判断を下す能力は非常に重要です。
もしAIに頼りすぎると、自己判断能力が低下し、実際に現場に出たときに困る可能性があります。
- ヒントを得るために利用する
- 自分の判断を基にした上で、AIの意見を参考にする
このように、AIを補助的なツールとして適切に活用することが求められます。
⑤退学になる！？
ChatGPTで記録を書いていることがばれると、退学や単位がもらえない可能性があります。
ChatGPTの日本語は、独特である場合があります。
また普段の記録の内容と相違がある場合、ChatGPTの使用を疑われるでしょう。
ChatGPTを使って看護実習を乗り越える方法
ChatGPTは、患者を直接見ているわけではありません。
また、「ChatGPTを使用するときの注意点」の項目でも記載した通り、ChatGPTから出力された解答は、すべて正しいとは限りません。
あくまでもヒントとして活用してください。
１.実習に行く前の事前学習と準備
患者をアセスメントするのに必要な情報のリストを作成する。
印刷OKです。
２.収集した情報をChatGPTに伝える
ChatGPTに、正確な解答を貰うには、より具体的な情報・指示が必要です。
ChatGPTに看護診断をつけてもらうためのテンプレート
患者情報
Aさん 性別（ ） 年齢（ 代）
身長（ ）体重（ ）
入院日（ ）
入院の目的（ ）
行った治療（ ）
現在のAさんの状態（ ）
入院前のADL（ ）
Aさんの発言（ ）
検査データ（ ）
自分のアセスメント（ ）
この患者さんをアセスメントを公正し、NANDA-Iの看護診断をつけてください。
ChatGPTに看護診断の優先順位をつけてもらうためのテンプレート
生命に影響を与える問題
その時点で解決しなければ、多くの別の問題を引き起こしかねないという状況にある問題
その問題を解決すると、波及して多くのことが解決していく問題
これらの優先度が高いことを踏まえて、Ａさんにつけた看護診断の優先順位をつけてください。
ChatGPTに看護計画や目標を立ててもらうためのテンプレート
Ａさんに対して、OP・TP・EPそれぞれの看護計画を立ててください。
その他にも、患者さんの疾患に対する観察項目を挙げてください。
などChatGPTに聞いてみるのも良いでしょう。
3.ChatGPTに、リフレッシュ方法などを聞いてみる
足の疲れをとる方法を教えてください。
どうやったら早く記録が書けますか？
看護師さんはなんで怖いんですか？
ちょっと疑問に思うことでも、ChatGPTに聞いてみると良いかもしれません。
まとめ
ChatGPTは、非常に便利なツールです。
情報漏洩のリスクや内容の適切性、最新情報でない可能性があるため、慎重に使用する必要があります。
特に医療や看護に関する情報は自己判断と確認が大切です。
過度に依存すると実務能力に影響を及ぼす恐れもあります。
AIはあくまで補助的なツールとして活用し、最終的な判断は自分自身で行うことが重要です。
看護記録は、実際に看護を行ったことを証明する重要なものです。
特に訴訟になった場合などには、看護記録が重要な証拠となることがあります。
そのため、看護記録を書くという能力は、自分自身を守るために必要な能力です。
実際に看護師として働く際、ChatGPTなどのツールを使用して記録を書くことはできません。
なぜなら、記録は医療行為の証拠となるため、信頼性が重要です。
実習中に記録を書く練習をし、記録をかけるようにならないと将来、現場で困ることになるかもしれません。
看護記録は、患者の状態や対応、治療過程を正確に記録し、万が一の時の証拠となるものです。
自分の手で書くことで、記録内容をしっかりと把握し、責任を持って行動することが求められます。
したがって、看護記録は自分自身で書くことが大切です。
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